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必ず役立つ‼︎看護師のための『敗血症』、のお話。


こんにちは、ボンママです。

先日、敗血症の研修会に行ってきました。
自分のアウトプットのためにも、今日は敗血症についてまとめてみました。
敗血症は、看護師なら必ず知っておくべき病態なので、ぜひ参考にしてみてください。
看護学生や新人の看護師向けなので、ベテランやICUの方は悪しからず💦


【目次】



敗血症とは


「感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と定義されています。
感染症は、細菌やウイルス、真菌(カビ)、寄生虫など原因もさまざまで、それにより感染を起こす部位もさまざまであることから、敗血症は疾患というよりは、敗血症という『病態』であるといえます。

「敗血症の新定義 sepsis3」によると、

  • 適切に治療しなければ死に至る感染症である。
  • 感染に対する生体の防御機能が適切に機能せず、臓器不全に陥った状態を指す。
  • 原因不明の臓器不全を見たら敗血症を考え、感染症を調べるべきである。
  • 敗血症は基礎疾患や合併症、行われている治療により多様な症状、所見を呈する。
  • 全身の(炎症)反応を伴わず一部の臓器障害のみを呈する敗血症もあり得る。

と言われています。


敗血症の現状

世界では、数秒に1人の割合で敗血症で亡くなる人がいると言われています。
過去10年間で毎年8~13%の割合で増加しているともされていますが、敗血症が緊急性を要する疾患とあまり認識されていないのが現状です。
日本の場合、死亡原因となる疾患のTOP3は、①悪性新生物、②心疾患、③脳血管疾患ですが、2016年時点で、大腸がんと乳がんを合わせた数よりも多くの方が敗血症で亡くなっていると言われています。
なぜ、敗血症でなくなった人の割合が正確には分からないかというと、もともとの疾患が死亡原因疾患になるという、日本の死亡原因疾患の決め方によるものがあります。
例えば、大腸がんの人が、身体機能の低下により肺炎を起こし、それにより敗血症になって亡くなった場合でも、死亡診断書に記載する死亡原因疾患は大腸がんになります。
そのため、敗血症でなくなった人の正確な把握が難しいというわけです。





敗血症の問題

敗血症の問題には、主に4点あります。

血管拡張の問題

正常な血流が、感染により細動脈の血管拡張を起こすと、拡張部位より末梢への血流が減少します。
すると、酸素が細胞まで行かず(シャント効果)、細胞レベルの酸素不足が起きてしまいます。

血管内皮障害の問題

感染により免疫担当細胞・血管内皮細胞の活性化が起こると、血栓による血流低下や、浮腫などが起こります。

炎症による酸素消費量の増大

感染を起こすと、先ほど述べたように、細胞が酸素不足に陥ってしまうため、細胞は頑張って酸素を取り入れようとします。そのため、細胞は呼吸バーストの状態となり、酸素消費量が増大してしまいます。

ミトコンドリアの機能不全

感染により細胞が酸素不足となると、それを補おうと酸素消費量が増大し、呼吸を早くして酸素を取り入れようとしますが、どれだけ頑張っても酸素供給が追い付かないと、ミトコンドリアは「もういいや」と機能不全を起こしてしまいます。


このように、循環と酸素供給のバランスが破たんしてしまうと、細胞死や細胞の機能障害を招いてしまうことになります。




敗血症の早期発見のために


バイタルサインの異常

上記にもあるように、敗血症は細胞レベルの循環障害から始まります。
細胞レベルでの酸素不足を補うために、まずは呼吸数が増加します。SpO2を下げないために、呼吸を増やし、肺は酸素の少ない場所の血流を減らしてSpO2を保とうとすることから、SpO2はなかなか低下しません。そのため、呼吸の観察は重要であると言えます。
また、サイトカインや低酸素の影響により、せん妄などの意識低下の症状も出現します。
末梢での酸素不足をなんとか対応しようと、心臓は心拍出量を増加させるため、血圧は初期には下がりにくいです。この状態の時には、輸液負荷に反応しやすい状態といえます。
しかし、高サイトカイン状態、細胞の低酸素が続き、心機能自体が低下すると、輸液をしても血圧がなかなか上がらなくなってしまいます。
体温については、多くの場合は高体温になります。しかし、高齢者や進行した敗血症では、低体温になる場合もあるため、一概には言えません。

敗血症の指標:qSOFA

  • 呼吸数22回/分以上
  • 意識の変容(GCS<15)
  • 収縮期血圧 100㎜Hg以下

ICU以外の患者においては感染症が疑われ、上記のqSOFAスコアが2項目以上該当した場合、敗血症を疑います。

呼吸や血圧は、バイタルサインを測定すれば明らかに分かりますが、GCS<15の状態は、「何かおかしいかな?」くらいの意識レベルです。ベースラインの意識レベルが明瞭でない人の場合、判断がつきづらいと思います。そのため、家族など普段からその患者をみている人に聞いてみたり、入院中の日頃の観察が重要となります。

観察ポイント


感染

まずは、敗血症の原因となる感染の有無を観察します。

  • カテーテルの存在
  • 創部感染
  • 肺炎や尿路感染のほか、何らかの炎症性疾患
  • 術後患者


リスク因子

次に、リスク因子となるものがあるか観察します。リスク因子によって、敗血症の進行がかなり左右されることもあるため、重要な情報です。

  • 糖尿病
  • 65歳以上または3か月未満
  • ステロイド治療
  • 免疫抑制剤の使用
  • 化学療法後4週間以内
  • 脾臓摘出後
qSOFA

患者の現在の状態を観察し、qSOFAの3項目中2つ以上当てはまる場合、敗血症を疑い介入のタイミングであるといえます。

今回は、かなり基礎的なことを中心にまとめてみました。
敗血症は、診療科が限定されるものではなく、いろいろな感染症から起こる病態のため、働く科にかかわらず、知っておくべきものと言えるでしょう。
機序などはかなり詳細になるため今回は省きましたが、今後まとめていけたらと思います。





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